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环保专项行动

依申请公开申请表

发布人: 发布时间:2014 - 01 - 01 

  依申请公开申请表

法人或

其他组织

名称

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

法人代表

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

联系人手机

 

联系地址

 

邮编

 

联系人电子

邮箱

 

传真

 

证件类型

 

证件号码

 

公民

姓名

 

工作单位

(居所)

 

证件类型

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

联系地址

 

传真

 

电子邮箱

 

手机

 

申请人签名或盖章

 

 

申请时间

          年    月    日

 

所需信息的内容描述

 

 

信息用途

 

 

是否申请减免费用

 

□   申请  请提供相关证明

□   不申请

所需信息的指定提供方式(可多选)

□  纸    面

 □电子邮件

□ 光    盘

□ 磁    盘

获取信息的方式

(可多选)

□ 邮    寄

□ 快    递

□ 电子邮件

□ 传    真

□ 自行领取

 

若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

 

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